Os autistas ou suas famílias precisam entrar na justiça para conseguir o tratamento completo, ou seja, nos exatos termos do laudo médico, contemplando a carga horária prescrita, inclusive as terapias específicas e até o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Antes da judicialização, é necessário que haja a solicitação administrativa do tratamento ou exame, além de apresentar o laudo médico ou requisição com a devida justificativa para o procedimento.

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Após isso, o plano de saúde terá um prazo de resposta, e segundo a resolução 395/2016 da ANS, deve ser uma resposta formal e por escrito, e que, por sua vez, pode ser negativa para algumas terapias.

Os planos de saúde negam as solicitações alegando que algumas terapias não possuem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS.

Logo, a negativa de tratamento ou exame para autistas sem justificativa é conduta ilegítima dos planos de saúde, pois a lei 14.454/2022 determina que o rol de procedimento de cobertura obrigatória tem caráter exemplificativo, ou seja, basta que esteja no laudo médico, devidamente justificado e que haja evidências científicas para tal tratamento, ou que alguma organização internacional ou nacional reconheça a sua eficácia.

Portanto, quando há tal negativa, ou oferta de tratamento diferente do laudo médico, ou quando não houver rede credenciada apta para o tratamento, é possível pleitear os tratamentos ou exame na justiça e ainda uma indenização por dano moral.

A quarta turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde que negarem injustificadamente tratamento para beneficiário autista, deverá pagar indenização por danos morais, pois tal conduta não pode ser considerada como: “mero aborrecimento”.

No caso do julgamento, o autista teve o exame de sequenciamento de exoma completo, mas que vale para qualquer modalidade terapêutica negada.

Superior Tribunal de Justiça 17/04/2023

4ª TurmaA: gInt no AREsp 1970665 / RJ

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃOD E FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDAS ÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALORR AZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. “A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.o 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectra Autista’ (AgInt no Aglnt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540). 5. Agravo interno desprovido.

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 11/04/2023 a 17/04/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Apesar dos direitos garantidos pelas instâncias superiores, é necessário procurar um advogado especialista em autismo para reivindicar os direitos perante o judiciário.